TAOTLUS	1 Litsentsi väljaandev asutus
	(nimi ja aadress)				

	4 Litsentsi taotleja (nimi, täielik aadress ja liikmesriik)

		
		7 Saajariik	Nõutud			
				Jah		Ei	

		11 Tagatise kogusumma	
			
	13 EKSPORDITAV TOODE		
* Märkida netomass ja mõõtühik	14 Kauba nimetus	
	15 Kirjeldus vastavalt koondnomenklatuurile (CN)	16 CN-kood (koodid)	
	17 Kogus* numbritega	18 Kogus* sõnadega		
	20* Eriteave	
 EUROOPA ÜHENDUS – EKSPORDILITSENTS (AGREX)

MÄRKUSED

Koht ja kuupäev:

Taotleja allkiri: